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246款产品，累计保费规模320亿元，2.98亿总参保人次，覆盖我国29个省份，150多个地区，产品参保率均值19.3%.....是近日南开大学卫生经济与医疗保障研究中心和圆心惠保发布的《惠民保发展模式研究报告》中透露的一组关于惠民保的最新梳理数据。

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2020年开始在全国多地呈现井喷式发展的惠民保，在产品迭代发展背后，正在暴露出参保率不足，赔付率偏低或过高、参保人获得感不足等问题，关于政府参与的边界与平衡，如何优化参保人员结构，保证产品的可持续化等相关讨论热度不减。

截至2022年末惠民保已覆盖29省份，产品参保率均值19.3%

总览来看，据报告，截至2022年12月底，全国共上线246款惠民保产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿。历经三年的快速发展，以246款产品为样本来看，我国惠民保产品的特征已逐步清晰。

聚焦于区域分布情况，截止到2022年12月底，惠民保已经覆盖全国29个省份，150多个地区，其中面向全省基本医保参保人的省级产品有34款，全国性产品12款，37个地市推出两款或以上的惠民保产品。除直辖市外，广东省、山东省和广西省已经基本实现了全省地市级产品的覆盖。

参保情况来看，报告显示，全国惠民保总参保人次的增速逐渐趋缓，在2020年，全国惠民保累计超4000万人参保，2021年参保人次达到10117万，同比增长近150%，而2022年的参保人数约为15800万，同比增长速度下降到56%。

以公开过参保率数据的86款产品分析来看，产品表现差异较大。所有产品参保率的均值为19.3%，其中51款产品的参保率在15%以下，19款产品参保率位于15%-25%区间，参保率大于55%的产品仅有6款。参保率最高的产品为2022版“浙丽保”，达到了92.1%。

赔付方面，目前公开赔付信息的惠民保产品较少，几乎均属于政府支持力度较大的产品，其中部分产品还设置了待遇动态调整机制，一旦赔付率无法达到预期要求，就会通过提高报销比例、降低免赔额和扩大特药目录等方式优化惠民保的待遇水平，并对先前出现但符合调整后报销要求的费用进行追偿，因此最终全年赔付率可以达到80%甚至90%以上。但对于政府参与程度有限的产品而言，其赔付率将难以保证。

“惠民保是一款准公共产品，并非完全由市场形成，不少地区由政府主导，因此在产品制定、确定参保人范围、制定保险责任和分摊比例方面就带有明显的政府烙印，总体来看利大于弊”，人保健康保险公司运营总监孔迎红分析道。针对赔付方面的问题，他提出，基于惠民保准公共产品的属性，必然会造成一定结构上的不均、高龄化参保的问题，这背后可能涉及政策原因、经办过程中宣传不充分、一定程度上存在的道德风险以及投保人群高龄化所带来的赔付增加等原因。

“惠民保并非纯市场化的产品，带有公益属性，支撑惠民保发展的力量，一是保障清单，二是互联网的触及力，三是政府行政力量和公信力”，泰康养老保险公司政府事务部总经理冯鹏程提出，也是在此前提下，各地惠民保产品的保障水平、投保原则等方面产生较大差异。

21%产品支持一站式结算，或可提升比例规避险企赔付任意性

区别于商保，政府指导、支持是惠民保产品的关键一环。报告将各地政府对惠民保的支持情况大致分为三类，分别是政府主导、政府指导和政府不参与。在246款产品中，超79%的产品属于政府指导，约3%属于政府主导。在政府支持情况下，医保局、金融局、银保监会等有关部门会通过开放基本医保数据、参与产品设计、开放个人账户资金、参与产品宣传等方式对运营机构提供不同程度的指导、监督和支持。

“目前看来，政府参与的项目基本上具有较好的持续性和参保率，且赔付情况也在比较可控的范围内”，圆心惠保CEO彭煊提出，政府对产品公信力的影响非常大，在政府推动下，老百姓会相信惠民保的真实性，相信赔付有保证。关键之处，前端是医保个账的支付，后端则是一站式结算，“这是惠民保重要的两条生命线”。

在支付来源端，截至2022年底，共有83款惠民保支持参保人使用基本医保个人账户的结余资金购买，但目前国家尚未对能否使用个人账户、怎么使用个人账户支付做出统一规定。

后端理赔方面，在惠民保主要呈现的产品特征中，由于不同惠民保在产品保障责任、项目受政府支持程度以及经营主体技术实力等方面存在差异，当前惠民保的理赔方式主要有三种，分别是一站式结算，线上或线下理赔以及直付理赔。

其中，一站式结算是指将惠民保的支付结算平台与当地医保结算平台进行对接，对于参保人在本市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的医疗费用，将首先经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助结算，剩余的自付和自费部分中符合保险责任的医疗费用将同步进行惠民保产品结算，被保险人无需垫付。

根据报告统计，截至2022年12月底，共有237款惠民保提供基本医保目录内保障责任，其中支持一站式结算的仅占21%，其余产品均不支持或尚未开通一站式结算。而根据报告，不支持使用个人账户的惠民保的平均参保率仅有11.7%，支持使用个人账户的惠民保的平均参保率则达到了27%。

“目前一站式结算的占比并不高，以往我们对于一站式结算的关注主要在于有效的提升支付效力，当惠民保和基本医保数据放在一起能够一次性理赔时，对于患者而言是最便捷的方法。后来我们在调研中关注到，有地区最大的问题是当惠民保没有一站式结算时，会出现保险公司在赔付阶段带有一定的任意性，老百姓会疑惑，为什么有些内容不能赔付。而如果能和基本医保挂钩，就无法在医保系统造假，进而规避这种赔付的任意性”，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来分析道。

参保、续保状况不理想，可考虑新市民投保、针对不同年龄升级产品

围绕惠民保现存的问题，参保状况不理想是影响行业对于惠民保可持续发展担忧的主要原因。各地参保率差异化较大的同时，续保情况也存在担忧。

根据报告，部分惠民保的参保人数与首年相比并不理想。比如茂名市的“茂名市民保”首期参保人数达到100万，但第二期下降到80万左右，青岛“琴岛e保”和上海“沪惠保”的参保人数分别为去年同期的76.3%和87.27%。

值得一提的是，报告对当地惠民保产品基本不变的情况下调研了参保人的续保意愿，佐证了惠民保续保率不理想的问题。数据显示，有6.6%的参保人明确表示没有继续参加惠民保的意愿，仅有67.6%的被调研对象打算长期续保，除此以外还有25.8%的参保人无法明确是否继续参保。

业内的观点是，作为短期健康险的惠民保无法保证续保，且在产品一年保险期间，大部分身体健康的参保人无法享受产品的保障服务，获得感不足，导致其缺乏续保意愿。

进一步来说，目前，惠民保主要由商保公司遵循市场规律进行运营，因此为了防范经营风险，产品必须在保障的深度和覆盖面之间进行平衡。然而，在较低保费和较高保额已经成为惠民保类产品“固有属性”的情况下，经营主体一般只能通过提高产品的赔付门槛进而降低实际保障覆盖面来保证经营的可持续性。从分析来看，保险公司主要通过限制既往症赔付、调高免赔额和设置较窄的保障责任等方式对保障覆盖面进行控制。

此外，部分惠民保的增值服务有待优化，健康体和非健康体的实际体验存在不对等。以某惠民保的2022款产品为例，该项目共有10项增值服务，其中8项面向非健康参保人，而仅有2项，重大疾病早筛服务和居家监测服务包2项服务面向健康参保人。

在此前提下，惠民保的发展和优化是必然趋势，立足点，在于产品的可持续化。

在政府层面，朱铭来提出，“可以探索多元化的筹资模式、提升数据开放与共享水平、加强针对性监督管理以及建议各地明确‘一城一策’的基本原则，引导保险机构采取共保模式开发运营惠民保项目，从而整合不同保险机构的优势运营资源，降低营销成本，避免保险公司之间的恶意竞争，防止参保人群分散。”

在企业层面，报告总结，应在避免盲目跟风、升级增值服务，引入健康管理、探索允许新市民投保、以科技优化产品体验等方面下功夫。

尤为值得一提的是，为避免健康体的参保意愿下滑，导致惠民保参保人员结构倾斜，行业就如何提升健康体、年轻人的参保意愿提出诸多建议。“可以针对不同年龄段对产品进行升级，比如对年轻段的参保人保费更低，赔付额更多，从而吸引年轻人参保，尤其是考虑吸引青少年参与，进而吸纳其全家投保”，彭煊提出下一步创新的方向。

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